Выявление постковидного COVID-19 синдрома

Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции)

1

Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе «на ногах», новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)

Да

Нет

2

Если «Да», то укажите ориентировочно сколько месяцев прошло с момента выздоровления и какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID-19)

____ мес.

Легкой

____ мес.

Средней и выше

____ мес.

Не знаю

3

Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)?

Да, ощущаю существенное снижение КЖ и/или РСП

Да, ощущаю незначительное снижение КЖ и/или РСП

Нет, не ощущаю

3.1

Оцените вклад появления/ усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.2

Оцените вклад появления/ усиления болей в груди и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины  снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.3

Оцените вклад появления/ усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головной боли, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.4

Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или выявление сахарного диабета после перенесенного COVID-19 как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.5

Оцените вклад выпадения волос или появление кожной сыпи как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.6

Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.7

Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.8

Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления коронавирусной инфекции (COVID-19)?

Основной

Второстепенный

Отсутствовал